首例新冠尸检报告发布:气道大量黏稠分泌物 主要引起远端肺泡损伤

病史摘要如下:死者,男,85 岁,2020 年 1 月某日以“多发性脑梗 死”入院。入院时无发热、咳嗽等症状。入院 10 日后出现喉咙发痒及发热,CT 检查示双肺散在少许小斑片状感染病灶,气管内分泌物可能。入院后 13 日经核酸检测阳性确诊。

入院后 20 日复查 CT 示:双肺散在斑片状感染病灶 ,较前进展 ,考虑“病毒性肺炎 ”,原气管腔内分泌物已消失。入院后 28 天死亡,临床死亡原因诊断为“新型冠状病毒肺炎、呼吸衰竭”。

气道可见大量黏稠分泌物,主要引起远端肺泡损伤

报告结果显示,从尸体检验大体观判断,本例死者肺部损伤明显。气管腔内见白色泡沫状黏液(下图 4)右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着(下图 5),切面可见大量黏稠的分泌物从肺切面溢出,并可见纤维条索。

报告指出,尸体检验肉眼所见与影像学改变分布情况相符合,考虑影像学所见磨玻璃状影与肉眼所见肺泡灰白色病灶对应,提示 COVID-19 主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应。

对于这一发现,某法医学专家告诉丁香园:“ 目前的关注重点集中在气道黏液栓,这直接与临床呼吸机支持和治疗方式选择有关,也是区别 SARS 的关键。 此前,SARS 感染的主要病理表现是肺泡腔形成透明膜,最终导致双肺实变,实变部位无法进行有效呼吸,临床上出现呼吸窘迫。这一次不太一样,应该是以远端肺泡损伤为主,伴有黏液样渗出,肺透明膜变不明显。”

近日有媒体报道称:“病患遗体解剖发现死者肺部出现大量痰栓,而痰栓是由呼吸机使用所产生,致人缺氧而死。昨天开始,急救改用吸痰机,帮助武汉死亡人数减半,这需要感谢遗体捐献者和同济法医系刘良教授团队的努力。”

对于这一报道,该法医学专家表示:“ 痰栓不是呼吸机导致的, 而是由肺部黏液病变形成的,属于疾病损害后的病理过程。”

他进一步解释道:“这个发现的意义在于,痰栓形成不利于呼吸机的氧有效抵达肺泡,导致呼吸机存在无效通气,所以在临床上先化痰、吸痰、清理呼吸道、再进行给氧支持才更有效。 不过也不要过分夸大解剖的作用,实际上,这个问题此前也有临床专家已经意识到,在不断改进,解剖只是进一步推动了这一认知。

某病理学专家告诉丁香园, 现在临床争论的一个焦点是,是否需要对新冠患者做早期气管切开进行有创辅助呼吸支持。

“呼吸内科医生说不用,ICU 医生举双手赞同。为什么呢?因为有创气管切开更容易取出较深部呼吸道主干痰栓,也很容易吸出黏痰,大气道梗阻的问题比较容易解决。但气道切开就会面临呼吸道气溶胶的感染的巨大风险。 因此,我们需要根据后续更多的解剖结论, 明确患者大气道出现黏液栓是不是普遍现象,从而判断临床应该倾向于哪一种方案。

解剖大体观察与此前局部病理学特征存在差异

此前, LANCET Respiratory Medicine 于 2 月 18 日在线发表一篇 由 COVID-19 死者尸体穿刺取样获得的组织局部病理研究。

研究者表示,COVID-19 患者与 SARS 和 MERS 患者病理特征相似。此外,尽管使用糖皮质激素不是常规治疗手段,但患者肺部病理显示水肿和透明膜形成,这提示我们对重症患者及时、适当使用糖皮质激素和呼吸机支持,有助于阻止 ARDS 发展。

Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang. et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome.Lancet Respir Med 2020

但本例系统解剖大体观察显示,肺部纤维化及实变没有 SARS 导致的病变严重,而渗出性反应较 SARS 明显,考虑可能与此例患者从确诊到死亡仅 15 天,病程较短有关,有待更多系统尸体检验资料及组织病理学验证。

对于这一不同,某法医学专家表示:“这是穿刺病理活检与系统病理解剖的差异。《柳叶刀》的研究希望借助穿刺获得整体信息,这个解剖则是实在的系统病理, 肯定会有区别,这也是系统病理解剖的意义所在。

总结

对于本次发布首例尸检报告的意义,该法医学专家表示“肺部病变发现是目前对临床帮助最大,有助于改进治疗措施的。 但其他的证据仍有很多的个体性差异,建议跟进病理阅片和后续的病理工作,这样更好。

某解剖学专家表示,“ 报告未提及患者是否有吸烟史或潜在肺损伤工作经历,考虑肺部明显的炎症和渗出性反应,可能还需要排除这些因素。此外, 尸体窒息征象不明显,但根据现阶段对新冠病毒感染所致死亡认知,很大程度和呼吸困难相关,这说明了什么问题? 最后, 文章指导性很强,但意义性有些不足,可能是样本量较少的缘故,所选大体样本年龄偏大,还有很多基础疾病和中枢神经的问题仍需要病理进一步明确。”

某病理学专家告诉丁香园,“目前大体观察结合影像学有一定发现,但仍需镜下显微观察证实,以及和临床专家探讨。不能对尸检病理结果作过度的解读,而一定需要结合临床过程,注意分辨病毒引起的组织学改变,还是已有的基础病带来的变化。揭示临床诊疗中可能的问题,提出对诊疗方案好的、可行的建议和措施。”

对于后续病理报告可能完成的时间,该专家表示:“前几例尸检镜下观察部分是应该是联合王国平教授团队共同完成,一般正常情况下可能需要数周至一个月,疫情当前,为了更及时地给临床提供有价值的信息,我相信一周多的时间应该会有结果。”(责任编辑:gyouza)

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